Jakie są najczęstsze skutki uboczne metforminy?


Jakie są najczęstsze skutki uboczne metforminy?

Zrzeczenie się

Jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości medyczne, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Artykuły w Health Guide są poparte recenzowanymi badaniami i informacjami pochodzącymi od towarzystw medycznych i agencji rządowych. Nie zastępują jednak profesjonalnej porady lekarskiej, diagnozy ani leczenia.

Metformina (marka Glucophage) jest lekiem pierwszego rzutu na cukrzycę typu 2 od połowy lat 90-tych. W tym czasie zyskał dobrą reputację w środowisku medycznym, ponieważ ma pozytywny wpływ na znacznie więcej niż tylko cukrzycę. Jego związany z utratą masy ciała, stosowany w leczeniu zespołu policystycznych jajników (PCOS) i może odgrywać rolę w zapobieganiu nowotworom , to name a few (Markowicz-Piasecka, 2017).



Zanim jednak udasz się do swojego lekarza, aby poprosić o receptę, ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z typowych skutków ubocznych i przeciwwskazań tego silnego leku.

Narządy

  • Metformina to lek na cukrzycę typu 2, który działa poprzez obniżenie poziomu cukru we krwi. Skutecznie powstrzymuje pacjentów ze stanem przedcukrzycowym przed rozwojem cukrzycy.
  • Objawy żołądkowo-jelitowe są dość powszechne podczas przyjmowania metforminy, a największym winowajcą jest biegunka.
  • Większość działań niepożądanych metforminy jest łagodna, a poważnych skutków ubocznych jest bardzo niewiele. Najpoważniejszym powikłaniem jest kwasica mleczanowa, ale zdarza się to rzadko.
  • Metformina jest również stosowana w leczeniu zespołu policystycznych jajników (PCOS), ale obecnie nie jest zatwierdzona przez FDA dla PCOS (ani żadnych innych schorzeń).

Częste działania niepożądane metforminy

Najczęstsze działania niepożądane metforminy to problemy żołądkowo-jelitowe (GI) , takie jak nudności, biegunka, wymioty, zgaga, utrata apetytu, ból brzucha, rozstrój żołądka i metaliczny posmak w ustach (Bonnet, 2016). Badania pokazują że nawet 25% ludzi doświadcza tych skutków ubocznych, ale są one zwykle stosunkowo łagodne i tolerowane (McCreight, 2016). Około 5% osób ma objawy żołądkowo-jelitowe, które są wystarczająco złe, aby przestać przyjmować metforminę.

Oto kilka możliwych sposobów zmniejszenia tych problemów:



Oto bliższe spojrzenie na te i inne potencjalne skutki uboczne metforminy:

jakie są składniki w extenze

Reklama

Ponad 500 leków generycznych, każdy 5 USD miesięcznie



Przejdź do Ro Pharmacy, aby zrealizować swoje recepty za jedyne 5 USD miesięcznie (bez ubezpieczenia).

Ucz się więcej

Biegunka z metforminą

Ze wszystkich objawów żołądkowo-jelitowych, które mogą wystąpić podczas stosowania metforminy, najczęstszym jest biegunka. Ponad 60% pacjentów którzy doświadczają objawów żołądkowo-jelitowych na metforminie mają biegunkę (Fatima, 2018). Nie znamy dokładnych przyczyn tego, ale istnieje kilka możliwości, że metformina prowadzi do wyższych poziomów sygnalizacji serotoniny i niższej absorpcji soli żółciowych w jelitach. Działania te zwiększają skurcze mięśni w jelitach i wciągają więcej płynów do przewodu pokarmowego – doskonały przepis na biegunkę.

Nawet bez przyjmowania metforminy, około 20% osób z cukrzycą typu 2 cierpią na biegunkę (Gould, 2009). Po dodaniu metforminy do mieszanki wskaźnik biegunki w tej populacji może sięgać nawet 50%.

Niedobór witaminy B12

Chociaż metformina nie jest tak powszechna jak biegunka, może również powodować niedobór witaminy B12 w do 20% pacjentów (de Hunter, 2010). Witamina B12 to ważne dla wielu procesów w organizmie, w tym funkcji neurologicznych, więc Twój lekarz prawdopodobnie będzie monitorował poziom witaminy B12, jeśli przyjmujesz metforminę (Langan, 2017). Nie martw się jednak – jeśli wystąpi niedobór, łatwo jest leczyć suplementem witaminy B12.

Utrata masy ciała

Czy metformina może powodować utratę wagi? Są pewne dowody że może, chociaż nie powinno być postrzegane jako cudowny lek na odchudzanie (Apolzan, 2019). W jednym badaniu metformina powodowała wyższy wskaźnik utraty masy ciała w ciągu jednego roku niż placebo, ale w mniejszym stopniu niż u pacjentów, którzy wdrożyli intensywne interwencje związane ze stylem życia (takie jak zmiany diety, aktywność fizyczna i inne zmiany stylu życia). Jednak długoterminowo – po 6-15 latach – ci, którzy stracili na wadze dzięki metforminie, byli znacznie bardziej skuteczni w utrzymaniu utraty wagi niż pozostałe dwie grupy.

Jedną z zalet metforminy dla pacjentów z cukrzycą jest to, że przynajmniej nie powoduje ona przybierania na wadze. Tego samego nie można powiedzieć o dwóch innych najczęściej przepisywanych rodzajach leków przeciwcukrzycowych: insulina i sulfonylomoczniki — oba mogą powodować dramatyczny przyrost masy ciała (Provilus, 2011). Najczęstszymi przykładami sulfonylomoczników (klasa leków przeciwcukrzycowych) są glimepiryd (nazwa handlowa Amaryl), glipizyd (nazwa handlowa Glucotrol) i gliburyd (nazwa handlowa Glynase).

Kwasica mleczanowa

Rzadkie, ale poważne powikłanie, które może być związane z metforminą (szczególnie u osób z zaawansowaną chorobą wątroby lub nerek) to stan zwany kwasica mleczanowa (Foucher, 2020). Kwasica mleczanowa występuje, gdy we krwi gromadzi się kwas mlekowy, często powodując niewydolność wątroby lub nerek. Jednak nawet u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek metformina jest ogólnie bezpieczna , z pewnymi środkami ostrożności (MacCallum, 2019).

Kwasica mleczanowa po podaniu metforminy jest tak rzadka, że niektórzy badacze pytają czy naprawdę jest to coś, o co w ogóle należy się martwić (Misbin, 2004).

W jakim celu stosuje się metforminę?

Metformina jest przede wszystkim lekiem przeciwcukrzycowym stosowanym do: leczyć cukrzycę typu 2 (Lw, 2020). Możesz to wiedzieć jako Glukofag , która jest jedną z nazw marek metforminy (US. National Library of Medicine, 2018). Inne marki to Glumetza, Riomet i Fortamet.

W ostatnich latach świadczeniodawcy opieki zdrowotnej używał również metforminy poza wskazaniami w leczeniu zespołu policystycznych jajników (PCOS), stanu związanego z niepłodnością, przedwczesną utratą ciąży, cukrzycą ciążową i innymi objawami hormonalnymi (Markowicz-Piasecka, 2017). Chociaż metformina jest pomocna w objawach PCOS, nie jest obecnie zatwierdzona przez FDA do leczenia PCOS.

Istnieją dowody sugerujące, że metformina może pozytywnie wpływać na inne procesy chorobowe, takie jak rak, starzenie się i choroby układu krążenia. Dowody te nie są rozstrzygające, a metformina nie jest zatwierdzona przez FDA w przypadku jakichkolwiek schorzeń innych niż cukrzyca typu 2.

Mamy obiecujące dowody że metformina może być stosowana w leczeniu stanu przedcukrzycowego (Lilly, 2009). Stan przedcukrzycowy występuje wtedy, gdy poziom cukru we krwi jest na granicy, ale nie do poziomu pełnoobjawowej cukrzycy. Metforminę można stosować w celu zapobiegania progresji u pacjenta ze stanem przedcukrzycowym do cukrzycy typu 2.

Co to jest cukrzyca?

Czym dokładnie jest cukrzyca? Ogólnie mówiąc o cukrzycy, mamy na myśli cukrzycę (nie mylić z moczówką prostą, zupełnie inną chorobą). Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, która obejmuje poziomy cukru we krwi, które są wyższe niż powinny (Sapra, 2020). Istnieje kilka odmian cukrzycy, ale dwa główne typy to:

jak założyć przedłużanie penisa
  • Typ 1 jest powszechnie określany jako cukrzyca młodzieńcza, ponieważ występuje głównie u dzieci i młodzieży. Cukrzyca typu 1 ma miejsce, gdy naturalne wydzielanie insuliny przez organizm nie działa prawidłowo – dlatego pacjenci z cukrzycą typu 1 zawsze wymagają insuliny. Cukrzycy typu 1 nie leczy się metforminą.
  • Typ 2 jest na ogół chorobą o początku w wieku dorosłym (chociaż pojawia się u młodszych pacjentów). W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, typ 2 jest spowodowany insulinoopornością, co oznacza, że ​​komórki nie reagują prawidłowo na insulinę, co skutkuje wysokim poziomem cukru we krwi. Istnieją genetyczne i behawioralne czynniki ryzyka, które częściej występują u osób z otyłością. Pacjenci z cukrzycą typu 2 czasami potrzebują insuliny, ale nie zawsze. Metformina jest jednym z filarów leczenia cukrzycy typu 2 wraz ze zmianami stylu życia.

Jak metformina działa na cukrzycę typu 2?

Metformina należy do klasy leków zwanych biguanidami i to skuteczny lek przeciwcukrzycowy (Markowicz-Piasecka, 2017).

Sposób, w jaki to działa, polega na tym, że wysoki poziom cukru we krwi jest głównym markerem cukrzycy typu 2, a metformina obniża poziom glukozy we krwi – stężenie cukru we krwi. Czyni to poprzez zmniejszenie produkcji glukozy przez wątrobę. Metformina jest wchłaniana głównie w jelicie cienkim (stąd wszystkie te objawy żołądkowo-jelitowe).

Dostępne są zarówno wersje o natychmiastowym, jak i rozszerzonym wydaniu. Tabletki o przedłużonym uwalnianiu są często preferowane, ponieważ mają lepszy profil efektów ubocznych niż formuła natychmiastowego uwalniania (Jabbour, 2011). Jest to szczególnie przydatne dla pacjentów, którzy doświadczają ciężkich objawów ze strony przewodu pokarmowego od wersji o natychmiastowym uwalnianiu.

Jak bezpieczna jest metformina?

Metformina jest często preferowanym lekiem przeciwcukrzycowym, ponieważ jest dość bezpieczne i dobrze tolerowane przez większość pacjentów (Grupa Badawcza Programu Zapobiegania Cukrzycy, 2012). Istniały pewne obawy dotyczące bezpieczeństwa metforminy dla dorosłych w wieku powyżej 80 lat, ale potrzebne są dalsze badania na ten temat (Schlender, 2017).

Jest nawet dowód metformina zmniejsza liczbę zgonów związanych z cukrzycą i zgonów z innych przyczyn w porównaniu z grupą placebo (Markowicz-Piasecka, 2017).

Niektórzy pacjenci nie powinni przyjmować metforminy – w szczególności pacjenci z zaawansowaną chorobą nerek lub niewydolnością wątroby. Pacjenci ci są narażeni na znacznie większe ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Łagodne do umiarkowanego poziomy choroby nerek lub wątroby są na ogół w porządku z metforminą.

Czy możesz po prostu przestać brać metforminę?

Odstawienie wszelkich leków powinno odbywać się pod opieką pracownika służby zdrowia. Nie ma niebezpieczeństwa w odstawieniu metforminy, ale wszelkie pozytywne skutki, które możesz mieć podczas przyjmowania leku, znikną, gdy przestaniesz go brać.

Przeciwwskazania metforminy

Chociaż metformina jest bezpiecznym i skutecznym lekiem dla większości ludzi, niektóre osoby nie powinny przyjmować metforminy. Przeciwwskazania obejmują ciężką chorobę nerek, zaawansowaną chorobę wątroby i kwasicę mleczanową w wywiadzie podczas przyjmowania metforminy.

Jeśli masz jedno z tych przeciwwskazań, Twój lekarz będzie współpracował z Tobą, aby znaleźć najlepsze alternatywne opcje leczenia.

Choroba nerek

Pracownicy służby zdrowia dawniej unikali przepisywania metforminy pacjentom z jakimkolwiek stopniem choroby lub upośledzenia czynności nerek. Jednak w ostatnich latach stało się jasne, że metformina jest ogólnie bezpieczna u osób z łagodnymi do umiarkowanych problemami z nerkami (Tanner, 2019). Metformina jest przeciwwskazana tylko w ciężkich przypadkach (stadium 3 lub 4) choroby nerek, gdy czynność nerek jest niebezpiecznie słaba, ponieważ u tych pacjentów występuje podwyższone ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.

Choroba wątroby

W przeszłości pojawiły się pewne obawy dotyczące przepisywania metforminy pacjentom z chorobami wątroby. Jednak w przypadku większości pacjentów z chorobami wątroby jest bezpieczny, a nawet może być korzystny (Brackett, 2010). Dotyczy to szczególnie osób z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby, która jest najczęstszą postacią choroby wątroby w USA.

jaka jest najsilniejsza dawka viagry?

Pacjenci z zaawansowaną marskością wątroby mogą wymagać ścisłego monitorowania lub całkowitego unikania metforminy, ponieważ marskość wątroby jest poważnym czynnikiem ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej. Jeśli masz chorobę wątroby, porozmawiaj o tym z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia metforminą.

Historia kwasicy mleczanowej podczas przyjmowania metforminy

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale bardzo niebezpiecznym powikłaniem związanym z metforminą. Nie należy przyjmować metforminy, jeśli kiedykolwiek wystąpiła kwasica mleczanowa podczas stosowania tego leku lub jeśli istnieje zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej.

Niewydolność serca

Wbrew wcześniejszym przypuszczeniom, posiadanie historii chorób serca lub niewydolność serca nie jest przeciwwskazaniem za przyjmowanie metforminy (Tahrani, 2007). W rzeczywistości może być korzystny w łagodzeniu objawów zastoinowej niewydolności serca, która jest bardzo rozpowszechniona u pacjentów z cukrzycą typu 2. Kiedyś istniały obawy, że niewydolność serca lub przebyty zawał serca zwiększają ryzyko kwasicy mleczanowej, ale nie ma na to solidnych dowodów.

Interakcje z metforminą

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą ważne jest, aby poinformować lekarza o wszelkich innych przyjmowanych lekach. Istnieje kilka poważnych interakcji między lekami, w tym:

  • Nadmierne spożycie alkoholu
  • Kontrast jodowy (stosowany w badaniach obrazowych)
  • Niektóre leki przeciwnowotworowe

Tam są kilka innych interakcji z lekami które mogą wymagać dodatkowego monitorowania, więc bądź otwarty i uczciwy ze swoim lekarzem w sprawie wszystkich przyjmowanych leków – zarówno medycznych, jak i rekreacyjnych (Maideen, 2017). Podobnie jak w przypadku każdego leku, przestań przyjmować metforminę, jeśli wystąpi reakcja alergiczna na nią i natychmiast poinformuj o tym swojego lekarza.

Porozmawiaj o problemach ze swoim lekarzem

Potencjalne skutki uboczne mogą być jedną z najbardziej przerażających części rozpoczęcia przyjmowania nowego leku, jeśli nie wiesz, czego się spodziewać. Teraz, gdy dobrze rozumiesz, jakie skutki uboczne możesz napotkać podczas stosowania metforminy, zalecamy omówienie wszelkich konkretnych wątpliwości z lekarzem.

Bibliografia

  1. Apolzan, J.W., Venditti, E.M., Edelstein, S.L., Knowler, W.C., Dabelea, D., Boyko, E.J., . . . Gadde, KM (2019). Długotrwała utrata masy ciała z metforminą lub interwencją związaną ze stylem życia w programie profilaktyki cukrzycy Outcomes Study [Streszczenie]. Roczniki chorób wewnętrznych, 170(10), 682-690. doi: 10.7326/M18-1605. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31009939/
  2. Blonde, L., Dailey, G.E., Jabbour, SA, Reasner, C.A., & Mills, D.J. (2004). Tolerancja żołądkowo-jelitowa tabletek metforminy o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu do tabletek metforminy o natychmiastowym uwalnianiu: Wyniki retrospektywnego badania kohortowego [Streszczenie]. Current Medical Research and Opinion, 20(4), 565-572. doi: 10,1185/030079904125003278. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15119994/
  3. Bonnet, F. i Scheen, A. (2016). Zrozumienie i przezwyciężenie nietolerancji metforminy żołądkowo-jelitowej. Cukrzyca, otyłość i metabolizm, 19(4). doi:10.1111/dom.12854. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27987248/
  4. Brackett, CC (2010). Wyjaśnienie roli metforminy i ryzyka w zaburzeniach czynności wątroby [Streszczenie]. Journal of the American Pharmacists Association, 50(3), 407-410. doi:10.1331/JAPhA.2010.08090. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20452916/
  5. De Jager, J., Kooy, A., Lehert, P., Wulffelé, M.G., Van der Kolk, J., Verburg, J., . . . Stehouwer, CD (2010). Długotrwałe leczenie metforminą u pacjentów z cukrzycą typu 2 i ryzykiem niedoboru witaminy B12: randomizowane badanie kontrolowane placebo [streszczenie]. BMJ, 340 (C2181). doi:10.1136/bmj.c2181. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488910/
  6. Grupa Badawcza Programu Zapobiegania Cukrzycy. (2012). Długoterminowe bezpieczeństwo, tolerancja i utrata masy ciała związane z metforminą w badaniu wyników programu zapobiegania cukrzycy. Opieka cukrzycowa, 35(4), 731-737. doi:10.2337/dc11-1299. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308305/
  7. Fatima, M., Sadeeqa, S. i Nazir, S.U. (2018). Metformina i jej problemy żołądkowo-jelitowe: przegląd. Badania biomedyczne, 29(11). doi:10.4066/biomedicalresearch.40-18-526. https://www.alliedacademies.org/articles/metformin-and-its-electric-problems-a-review-10324.html
  8. Foucher, CD i Tubben, RE (2020). Kwasica mleczanowa. StatPerły. Pobrano 9 listopada 2020 z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470202/
  9. Gould, M. i Sellin, JH (2009). Biegunka cukrzycowa. Bieżące raporty gastroenterologiczne, 11 (5), 354-359. doi:10.1007/s11894-009-0054-y. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19765362/
  10. Jabbour, S. i Ziring, B. (2011). Zalety metforminy o przedłużonym uwalnianiu u pacjentów z cukrzycą typu 2 [Streszczenie]. Medycyna podyplomowa, 123(1), 15-23. doi: 10.3810/pgm.2011.01.2241. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21293080/
  11. Langan, RC i Goodbread, AJ (2017). Niedobór witaminy B12: Rozpoznawanie i zarządzanie [Streszczenie]. Amerykański lekarz rodzinny, 96 (6), 384-389. Pobrano 30 listopada 2020 z https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28925645/
  12. Lilly, M. i Godwin, M. (2009). Leczenie stanu przedcukrzycowego metforminą: przegląd systematyczny i metaanaliza. Kanadyjski lekarz rodzinny, 55(4), 363-369. Pobrano 11 listopada 2020 z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2669003/
  13. Lv, Z. i Guo, Y. (2020). Metformina i jej zalety w różnych chorobach. Granice w endokrynologii, 11 (191). doi:0.3389/fendo.2020.00191. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7212476/
  14. MacCallum, L. i Senior, PA (2019). Bezpieczne stosowanie metforminy u dorosłych z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek: Niezbędne są mniejsze dawki i edukacja w dniu choroby [Streszczenie]. Kanadyjski Dziennik Cukrzycy, 43(1), 76-80. doi:10.1016/j.jcjd.2018.04.004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30061044/
  15. Maideen, NM, Jumale, A. i Balasubramaniam, R. (2017). Interakcje lekowe metforminy z udziałem białek transportujących leki. Zaawansowany Biuletyn Farmaceutyczny, 7(4), 501-505. doi:10.15171/apb.2017.062. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5788205/
  16. Markowicz-Piasecka, M., Huttunen, K. M., Mateusiak, Ł, Mikiciuk-Olasik, E., & Sikora, J. (2017). Is metformin a perfect drug? Updates in pharmacokinetics and pharmacodynamics. Current Pharmaceutical Design, (23), 2532-2550. doi:10.2174/1381612822666161201152941. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27908266/
  17. McCreight, LJ, Bailey, CJ, & Pearson, ER (2016). Metformina a przewód pokarmowy. Diabetologia, (59), 426-435. doi:10.1007/s00125-015-3844-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4742508/
  18. Misbin, R.I. (2004). Fantom kwasicy mleczanowej wywołanej metforminą u pacjentów z cukrzycą. Opieka cukrzycowa, 27(7), 1791-1793. doi:10.2337/diacare.27.7.1791. https://care.diabetesjournals.org/content/27/7/1791
  19. Narodowa Biblioteka Medyczna. (2018). DailyMed: Glucophage – tabletka chlorowodorku metforminy powlekana; Glucophage XR – tabletka chlorowodorku metforminy o przedłużonym uwalnianiu. Pobrano 10 listopada 2020 z https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=4a0166c7-7097-4e4a-9036-6c9a60d08fc6
  20. Provilus, A., Abdallah, M. i McFarlane, SI (2011). Przyrost masy ciała związany z lekami przeciwcukrzycowymi. Terapia, 8(2), 113-120. doi:10.2217/THY.11.8. https://www.openaccessjournals.com/articles/weight-gain-associated-with-antidiabetic-medications.pdf
  21. Sapra, A. i Bhandari, P. (2020). Cukrzyca. StatPerły. Pobrano 10 listopada 2020 z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551501/
  22. Schlender L., Martinez Y.V., Adeniji C., Reeves D., Faller B., Sommerauer C., . . . Renom-Guiteras, A. (2017). Skuteczność i bezpieczeństwo metforminy w leczeniu cukrzycy typu 2 u osób starszych: Przegląd systematyczny w celu opracowania zaleceń mających na celu ograniczenie potencjalnie niewłaściwego przepisywania [Abstract]. BMC Geriatrics, 17 (Suppl 1), 227 ser. doi: 10,1186/s12877-017-0574-5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29047344/
  23. Tahrani, A.A., Varughese, G.I., Scarpello, J.H. i Hanna, F.W. (2007). Metformina, niewydolność serca i kwasica mleczanowa: czy metformina jest absolutnie przeciwwskazana? BMJ, 335(7618), 508-512. doi:10.1136/bmj.39255.669444.AE. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1971167/
  24. Tanner, C., Wang, G., Liu, N., Andrikopoulos, S., D, J., Zając i Ekinci, E.I. (2019). Metformina: Czas na przegląd jej roli i bezpieczeństwa w przewlekłej chorobie nerek [Streszczenie]. The Medical Journal of Australia, 211(1), 37-42. doi:10.5694/mja2.50239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31187887/
Zobacz więcej